HMO es un acrónimo que se usa a menudo para referirse a las organizaciones de mantenimiento de la salud encargadas de brindar cobertura médica a cambio de las primas pagadas por el titular de la póliza. En resumen, son una forma de seguro médico. En California, las HMO también se denominan planes de servicios de atención médica, aunque su propósito es el mismo. Las HMO operan presentando a los asegurados una red de proveedores médicos aprobados. Siempre que los asegurados utilicen los proveedores enumerados, son elegibles para la cobertura de atención médica. Sin embargo, es posible que deba cumplir con su deducible o pagar un porcentaje de los costos, según el servicio.

Desafortunadamente, este sistema no siempre funciona como se supone que debe hacerlo, lo que da como resultado casos de Negligencia médica HMO. Cuando depende de una institución como una HMO para manejar sus costos, muchas solicitudes de atención deben ser aprobadas por dicha institución. Su HMO debe tomar esa decisión basándose únicamente en si la solicitud parece ser o no para algo que puede considerarse médicamente necesario. Sin embargo, la verdad del asunto es que, a veces, la decisión de aprobar o rechazar una solicitud se basa en las implicaciones financieras en lugar de tener en cuenta la salud del paciente. Si sospecha que esto le ha sucedido, puede ser el momento de contratar a un profesional. Abogado de negligencia de San Diego HMO involucrado.

Cuando las toman los altos mandos sentados en sus oficinas, estas decisiones pueden parecer de poca importancia. En realidad, esto significa que los procedimientos, las pruebas y las remisiones a proveedores fuera de la red son elementos necesarios del tratamiento de un paciente que se pueden negar, poniéndolo en riesgo. Ha habido muchos casos en los que los pacientes sufrieron lesiones como resultado de las decisiones tomadas por sus HMO. La pregunta, ¿puede demandar a una HMO? No es muy clara. Entonces, ¿qué recurso legal tienen, si es que tienen alguno?

La historia de las HMO en la ley de California

En septiembre de 1999, el actual gobernador de California firmó el Proyecto de Ley del Senado 21, que permitía a los ciudadanos privados responsabilizar a sus HMO al permitirles presentar reclamaciones en su contra cuando actuaban de mala fe. Esto significa que los pacientes pueden, de hecho, demandar a una HMO. Dicho esto, estos no son casos fáciles de perseguir. Un abogado calificado en negligencia de HMO en San Diego de Kenneth M. Sigelman & Associates puede ayudarlo a guiarlo a través del proceso, brindarle orientación legal y garantizar que tenga la mejor oportunidad posible de ganar su caso.

Una de las mayores complicaciones cuando están involucradas las HMO es determinar cómo asignar la responsabilidad por la lesión, ya que hay múltiples partes involucradas en la provisión de atención médica. Las HMO a menudo argumentan que son simplemente los proveedores de beneficios y no son responsables de las decisiones y el comportamiento de sus asegurados y los proveedores médicos dentro de su red. Encontrar una manera de demostrar lo contrario puede ser una tarea difícil. Además, a veces las HMO toman medidas preventivas que interfieren con su capacidad de presentar un reclamo en primer lugar.

¿Se resuelven la mayoría de los casos de negligencia de HMO?

Las HMO suelen ser organizaciones grandes con vastos recursos. En términos comparativos, los acuerdos suelen ser mucho más rentables que los casos judiciales prolongados, lo que podría dar lugar a resultados inesperados. Como tal, aunque generalmente es menos probable que pierdan un reclamo, las HMO a menudo se moverán para llegar a un acuerdo extrajudicial cuando sea posible. Es extremadamente raro que tales afirmaciones vayan a juicio.

Muchas HMO complican aún más el asunto al incluir cláusulas de arbitraje en el contrato. Esto significa que, como titular de una póliza, es posible que deba pasar por el proceso de arbitraje con un árbitro interno en lugar de presentar una acción civil en su contra.

Al negociar un acuerdo, las partes involucradas participan en sesiones de arbitraje, que en última instancia determinan el monto del acuerdo. Al pasar por un arbitraje, es fundamental contar con la orientación legal de un abogado de HMO que pueda garantizar que reciba la compensación adecuada. Dependiendo de la lesión sufrida, existen varios tipos de daños que puede reclamar, incluidos los gastos médicos adicionales incurridos en el tratamiento de la lesión, la pérdida de ingresos durante la recuperación y el dolor y sufrimiento soportados. En algunos casos, también puede ser posible exigir daños punitivos.

¿Es mejor llegar a un acuerdo o ir a la corte?

A muchos les puede resultar intimidante ir en contra de una HMO en primer lugar, y mucho menos enfrentarlos en un litigio. Dados los recursos que tienen a su disposición, las HMO a menudo pueden permitirse equipos legales poderosos con un historial de haber superado con éxito las reclamaciones por negligencia de las HMO. Como tal, es posible que se pregunte si sería mejor llegar a un acuerdo fuera de la corte cuando sea posible.

Si bien los detalles pueden variar, a menudo hay buenas razones para que las personas opten por llegar a un acuerdo fuera del tribunal en lugar de un litigio. No es imposible ganar efectivamente un reclamo contra su HMO, pero debe reconocerse que existe un mayor riesgo de perder el caso. Además, es probable que el litigio sea un proceso extenso, lo que significa que tomaría una cantidad significativa de tiempo para que reciba una compensación si gana.

Eso no significa que su litigio nunca deba proseguir. Hay varios ejemplos de negligencia grave cometidos por HMO que fueron impugnados en los tribunales con gran éxito. Sin embargo, dependiendo de los detalles de su situación, puede ser más conveniente llegar a un acuerdo. Arreglar un caso le permitirá cerrar el caso y obtener una compensación en un período de tiempo mucho más corto, lo que puede ayudar a garantizar que esté bien provisto mientras se recupera de sus lesiones.

¿Son malas las HMO?

Hay algunos beneficios de tener una HMO. Debido a que los planes son prepagos, su médico de atención primaria puede brindarle atención sin preocuparse de si puede cubrir los gastos. Como tal, esencialmente hace que la atención médica sea más accesible en algunos aspectos. Sin embargo, los HMO requieren que usted consulte con el mismo médico de atención primaria antes de ver a cualquier especialista o profesional dedicado y requieren que se presenten solicitudes de aprobación si pudieran ser necesarios más procedimientos, pruebas o remisiones fuera de la red. Aquí es donde las cosas generalmente dan un giro.

Cuanto menos atención autoricen las HMO para sus pacientes, más dinero ganarán. Esto los coloca en una situación en la que puede parecer lo mejor para ellos rechazar las solicitudes de los pacientes para seguir siendo rentables, lo que en última instancia pone a esos pacientes en riesgo.

¿Vale la pena una HMO?

Las HMO a menudo están diseñadas para ser extremadamente asequibles, lo que las convierte en opciones atractivas para quienes buscan atención médica con un presupuesto limitado. Sin embargo, es importante comprender que las primas más bajas vienen con condiciones. Dada la estructura de la HMO, los participantes suelen estar muy limitados en cuanto a la atención y el tratamiento que pueden buscar. Como se mencionó anteriormente, existe una motivación significativa para alentar a las HMO a retener el servicio. Esto no significa que todas las HMO actúen inherentemente de mala fe contra sus asegurados, pero es un asunto que vale la pena considerar.

Una alternativa común a las HMO son las PPO u organizaciones de proveedores preferidos. Estos priorizan el concepto de libertad de elección, lo que permite a los asegurados la posibilidad de buscar atención de profesionales de la salud fuera de su red. Debido a esto, tampoco requieren ninguna derivación cuando los pacientes deciden buscar a esos proveedores externos. Sin embargo, en promedio, los asegurados pagan primas más altas por esta flexibilidad y, con el tiempo, esos costos se acumulan. Además, cualquier procedimiento o tratamiento realizado fuera de la red suele tener un costo más alto.

¿Es una HMO adecuada para usted?

Decidir si vale la pena tener una HMO o no dependerá en gran medida de sus necesidades de salud. Si bien nadie puede predecir el futuro, su historial médico y el de su familia pueden brindarle información que lo ayude a tomar esa decisión. Si sospecha que probablemente tendrá que buscar tratamiento de especialistas con cierta regularidad, podría valer la pena pagar las primas más altas por una PPO. Además, si tiene los fondos para ello y prefiere la flexibilidad, también puede optar por dicho plan. Sin embargo, si tiene ingresos limitados y no prevé que necesite mucha ayuda de especialistas, los planes HMO más asequibles pueden parecer más atractivos.

Comuníquese con el abogado de negligencia de la HMO de San Diego, Kenneth M. Sigelman & Associates

Si decide ir con una HMO o ya está recibiendo servicios de una HMO, es importante estar completamente informado de todas las opciones que tiene si algo sale mal. Si cree que una lesión que ha sufrido se debe a un acto de negligencia de su HMO, llame a nuestra firma. Es fundamental consultar a un abogado de negligencia de San Diego HMO lo antes posible para comenzar a construir su caso y evaluar sus opciones. La evidencia es clave, pero puede tomar largos períodos de investigación reunir, compilar y analizar esa evidencia, por lo que el tiempo es esencial. Tenemos la experiencia legal y el alcance profesional para obtener la ayuda que necesita.

En Kenneth M. Sigelman & Associates, tenemos una amplia experiencia representando reclamos por negligencia de HMO y asegurando que nuestros clientes reciban la compensación que se les debe. Para obtener más información sobre si tiene motivos suficientes para presentar un reclamo, contáctenos en línea o llame al (866) 244-9285 para programar una revisión gratuita de su situación.